TRICARE Standard vs. TRICARE Prime für die Schwangerschaft

Schwangere Militärgatten, die innerhalb des 40-Meilen-Einzugsgebiets von Basiskrankenhäusern leben, sind seit Jahren eine Gefangenenpopulation für Basisgeburtshelfer. Wenn die Frau bei TRICARE Prime angemeldet ist, werden das Managed-Care-Netzwerk des Militärs, die vorgeburtliche Versorgung, die Entbindung und die postnatale Versorgung per Definition von TRICARE verwaltet, um das verfügbare geburtshilfliche Personal und die Ressourcen der Basis voll auszuschöpfen.

Wenn die Frau nicht bei Prime eingeschrieben ist, sondern stattdessen TRICARE Standard, die Gebührenversicherung des Militärs, nutzt, kann sie immer noch zur Geburtshilfe ins Militärkrankenhaus gebracht werden, auch wenn der Grund für die Wahl von Standard mit seinen höheren Leistungen Selbstbeteiligung bei den meisten Dienstleistungen war es, ihren eigenen zivilen Arzt wählen zu können.

Warum passiert das? Gemäß den TRICARE-Regeln müssen Standardpatienten, die in der Nähe einer Basis wohnen, vom Basiskrankenhaus eine Nichtverfügbarkeitserklärung (NAS) erhalten, in der bestätigt wird, dass die Versorgung, die sie für größere Eingriffe in Anspruch nehmen, nicht vom Militär zur Verfügung gestellt wird. Andernfalls kann die Standarddeckung verweigert werden.

Diese NAS-Anforderung hat viele Begünstigte verärgert, kann aber für werdende Mütter besonders lästig sein, da Militärkrankenhäuser im Allgemeinen schlechte Arbeit bei der Personalbesetzung und Modernisierung ihrer Gesundheitseinrichtungen für Frauen geleistet haben. Die NAS-Anforderung kann die Kontinuität der Versorgung unterbrechen, die im Allgemeinen für die Gesundheit der Patienten geschätzt wird, wenn es für das Militär effizienter ist, die geburtshilfliche Versorgung zu übernehmen.

Der Kongress hörte genug Beschwerden, dass er 2001 das Gesetz änderte und eine zweijährige Sicherung festlegte. Ab Dezember 2003 müssen sich werdende Mütter, die Standard anwenden, nicht mehr erst im Basiskrankenhaus behandeln lassen. Sie können bei ihrem Zivilarzt ihrer Wahl bleiben.

Die militärische Geburtshilfegemeinschaft ist besorgt, nicht nur über den Verlust des Zugangs zu Standard-Patienten, sondern auch über die reale Möglichkeit, dass viele schwangere Prime-Patienten auch aus dem Managed-Care-Netzwerk aussteigen und stattdessen von zivilen Ärzten versorgt werden.

Warum sollten sie das tun, wenn Standard so viel mehr kostet als Prime-Abdeckung? Müssten diese Frauen nicht die übliche jährliche Standard-Selbstbeteiligung plus 20 Prozent der zulässigen Gebühren zahlen?

Die Antwort für aktive Familienmitglieder lautet nein.

Diejenigen, die Standard für die Schwangerschaftsvorsorge nutzen, müssen keine Zuzahlungen leisten und zahlen nur 25 US-Dollar der Kosten für die Geburt eines Babys in einem zivilen Krankenhaus. Der Kongress hat dieses Sonderangebot vor einigen Jahren für Ehepartner von Mitgliedern im aktiven Dienst eingeführt. Das Ziel war es, die Familien von Personalvermittlern, ROTC-Ausbildern und anderen Mitgliedern bei entlegenen Einsätzen in den Staaten vor Hunderten von Dollar an Standardkosten zu schützen, die sich aus Schwangerschaften und Geburten ergeben.

Die ermäßigten Standardtarife für die Schwangerschaftsversicherung sind nicht auf Ferneinsätze beschränkt. Tatsächlich bleiben sie für abhängige Angehörige im aktiven Dienst an jedem Ort in Kraft, obwohl der Kongress ein TRICARE Prime Remote-Programm genehmigt hat, das Managed-Care-Leistungen auf abgelegene Familien ausdehnt.

Wenn sich dies nicht ändert und die NAS-Anforderung endet, befürchtet die militärische Geburtshilfegemeinschaft, ein Drittel bis die Hälfte ihrer derzeitigen Patientenbelastung zu verlieren, was sich negativ auf die ärztlichen Fähigkeiten, die weibliche Gesundheitsversorgung und die medizinische Bereitschaft auswirken wird. Die Surgeons General drängen auf Entlastung des Kongresses. Sie hoffen, dass der Gesetzgeber entweder die NAS-Anforderung für die geburtshilfliche Versorgung um ein weiteres Jahr verlängert, um den Basiskrankenhäusern mehr Zeit für die Modernisierung und das Personal zu geben, um mit zivilen Ärzten um werdende Mütter zu konkurrieren, oder der Gesetzgeber „gleiche Wettbewerbsbedingungen“ für Standardkosten durch erneute Auferlegung der routinemäßigen Zuzahlungen für die geburtshilfliche Versorgung außerhalb der Basis für Familien im aktiven Dienst.

In der Zwischenzeit bemühen sich die Basiskrankenhäuser, die Schwangerschaftsvorsorge und andere Pflegeprogramme für Frauen zu verbessern. Das hätten sie schon vor Jahren tun sollen, sagt Joyce Wessel Raezer, Direktorin für Regierungsbeziehungen der National Military Family Association in Alexandria, VA.

„Sie hatten viele Probleme damit, wie sie Frauen behandeln“, sagt Raezer. „Sie ziehen dich rein, wenn du schwanger bist, aber ich habe Frauen, die mir sagen, dass sie keine Routinetermine bekommen können.“

In einigen Basiskrankenhäusern, sagt sie, seien die Geburtshilfeeinrichtungen „schrecklich“, wenn sich vier Frauen und ihre Babys ein Zimmer teilen und keine privaten Duschen zur Verfügung stehen.

Das ändert sich nun endlich, da militärische Geburtshilfeprogramme gefährdet sind.

Von Tom Philpott