Was ist Medicaid Managed Care?

Medicaid Managed Care ist ein Bundesprogramm, das Medicaid-Leistungen durch Managed-Care-Organisationen bereitstellt. Die Managed-Care-Organisationen bieten anspruchsberechtigten Medicaid-Empfängern Dienstleistungen an, während die Regierung die Rechnung trägt. Medicaid Managed Care kann in zwei Modelle unterteilt werden – risikobasiertes und primäres Fallmanagement (PCCM). Medicaid Managed Care wurde entwickelt, um Medicaid-Empfängern den Zugang zu hochwertigen medizinischen Diensten zu ermöglichen und die Gesundheitskosten zu senken.

Medicaid Managed Care verstehen

Das Managed Care von Medicaid ist ein kooperatives Programm, das sowohl auf Landes- als auch auf Bundesebene verwaltet wird. Als Ergebnis, viele seiner Details unterscheiden sich von Staat zu Staat. Jedoch, das Programm weist im ganzen Land gewisse Gemeinsamkeiten auf.

Das Managed-Care-Programm von Medicaid steht allen Medicaid-Empfängern zur Verfügung. In einigen Staaten, Sie können wählen, ob sie sich für Medicaid Managed Care anmelden möchten. In anderen Staaten, sie sind verpflichtet, sich dafür anzumelden, obwohl viele dieser Staaten auch bestimmte Arten von Medicaid-Empfängern von dieser Verpflichtung befreien. In beiden Fällen, Medicaid-Empfänger können bestimmte Aspekte ihrer Gesundheitsversorgung wählen. In den meisten Staaten, Medicaid-Empfänger müssen einen Teil ihrer Gesundheitskosten bezahlen. Den Rest decken die Medicaid-Zahlungen. In der Regel, ersteres ist kleiner als letzteres, manchmal deutlich so.

Medicaid Managed Care kann zwei Formen annehmen – risikobasierte Management-Care-Organisationen (MCOs) und gebührenpflichtiges Primary Care Case Management (PCCM). Die beiden Formen unterscheiden sich je nachdem, wie die Medicaid-Empfänger ihre Pflege erhalten und wie die Medicaid-Zahlungen erfolgen.

Risikobasierte Management-Betreuungsorganisationen

Unter dieser Form von Unter dieser Form von Medicaid Managed Care, die Gesundheitsdienste werden durch Management-Care-Organisationen erbracht. Jedes MCO ist eine Gruppe von Ärzten, Kliniken, Krankenhäuser, Apotheken und andere Gesundheitsdienstleister. In den meisten Fällen, die Gesundheitsdienstleister dienen nicht ausschließlich Medicare-Empfängern. Jeder Medicaid-Empfänger wählt ein MCO basierend auf dem Standort und den angebotenen Dienstleistungen aus. Die Medicaid-Empfänger können Gesundheitseinrichtungen außerhalb ihrer MCOs nur für medizinische Notfälle in Anspruch nehmen. In den meisten Fällen, Medicaid-Empfänger können ihre MCOs nicht ändern, es sei denn, sie ziehen woanders hin.

Sobald der Medicaid-Empfänger ein MCO auswählt, er oder sie müsste einen Hausarzt wählen. Der Hausarzt ist der erste Arzt, den der Medicaid-Empfänger bei jeder Art von Gesundheitsproblem aufsuchen würde. Wenn der Hausarzt nicht über die Mittel oder das Wissen verfügt, um dieses Problem anzugehen, er oder sie wird den Medicaid-Empfänger an einen anderen Gesundheitsdienstleister innerhalb des MCO verweisen. Der Hausarzt hat auch das Recht, den Medicare-Empfänger an einen Arzt außerhalb des MCO zu verweisen, wenn er dies für erforderlich hält.

Mit MCOs, Medicaid-Zahlungen erfolgen in Form von monatlichen Gebühren. Jede monatliche Gebühr deckt einen Medicaid-Empfänger ab, der sich für dieses MCO angemeldet hat. Die Gebühr bleibt für das ganze Jahr fix. Das MCO übernimmt entweder das Teilrisiko oder das volle Risiko. Wenn der Medicaid-Empfänger außerhalb des MCO versorgt werden muss, er wird nicht durch die Gebühr gedeckt. Er oder sie kann möglicherweise noch Medicaid erhalten, um die Kosten zu decken, Dies hängt jedoch davon ab, ob die betreffende medizinische Einrichtung Medicaid-Zahlungen akzeptiert oder nicht.

Gebührenpflichtiges Fallmanagement in der Primärversorgung

Diese Form der Medicaid Managed Care greift im Wesentlichen das Konzept des Hausarztes auf und erweitert es. Der Hausarzt genehmigt und überwacht alle Aspekte der medizinischen Leistungen, die der Medicaid-Empfänger erhält. Wie bei MCOs, der Hausarzt seinen Patienten an andere Ärzte überweisen kann, aber in diesem Fall der Arzt ist nicht durch ein MCO eingeschränkt. Der Hausarzt erhält monatliche Gebühren für das Fallmanagement für jeden Patienten, den er sieht. Der Anbieter übernimmt kein finanzielles Risiko.