Was bedeutet Vertragsanpassung bei der Abrechnung?

Die Prozentsätze und Beträge der vertraglichen Anpassung variieren stark je nach Art der erbrachten Dienstleistung.

Vertragliche Anpassung ist ein in der Krankenversicherung häufig verwendeter Ausdruck, wenn eine versicherte Person durch einen individuellen oder Gruppenkrankenversicherungsplan abgedeckt ist, der ein Netzwerk von Leistungserbringern umfasst, die vom Versicherer unter Vertrag genommen wurden. Vertragliche Anpassungen reduzieren in der Regel die Höhe der Servicegebühr, wodurch sich der geschuldete Betrag der Forderung verringert.

Versicherungsnetzwerke

Zu Beginn des 21. Jahrhunderts werden Versicherungsnetzwerke wie die Krankenkassen und die Pläne für bevorzugte Anbieterorganisationen immer häufiger. Viele Menschen sind durch Gruppentarife abgesichert, die Teil dieser Versicherungsnetze sind. Das Netzwerk besteht aus drei Parteien im Versicherungsprozess – dem Versicherer, die Versicherten und die Leistungserbringer. Jeder Teilnehmer des Netzwerks profitiert in der Regel von der etablierten Provider-Netzwerkanordnung.

Verträge

So wie der Versicherer und der Versicherungsnehmer einen Krankenversicherungsvertrag abschließen, in dem der Versicherer gegen Prämien bestimmte Leistungen verspricht, auch der Versicherer und die Anbieter haben eine vertragliche Vereinbarung. Teilnehmende Gesundheitsdienstleister erklären sich in der Regel damit einverstanden, im Austausch gegen vertraglich vereinbarte Tarife für bestimmte Dienstleistungen Teil eines Versicherungsnetzwerks zu werden. Die teilnehmenden Anbieter sind der Meinung, dass der breitere Zugang zu Mitgliedern die vertraglich vereinbarten Tarife für Dienstleistungen wert ist.

Anpassungen

In vielen Gesundheitsnetzen Versicherungsnehmer der Mitgliedsversicherung sind nicht direkt am Schadenprozess beteiligt. Wenn das Mitglied eine Leistung erhält, die von seinem Krankenversicherungsplan abgedeckt ist, der Anbieter stellt dem Versicherer in der Regel eine Rechnung und berechnet nur die vom Anbieter geschuldete erforderliche Zuzahlung und/oder Mitversicherung. Die Rechnung stellt der Anbieter in der Regel zum Standardtarif des Anbieters für die Leistung. Vorausgesetzt, die Leistung ist durch den Versicherungsvertrag abgedeckt, der Versicherer bearbeitet den Schadenfall zum vereinbarten Leistungssatz. Der reduzierte Betrag zwischen Anbieterrechnung und Vertragstarif wird abgezinst und als Vertragsanpassung bezeichnet.

Zusätzliche Einblicke

Im Allgemeinen, die vertragliche Anpassung bezeichnet lediglich den Betrag, um den das Entgelt des Anbieters aufgrund seines Vertrages mit dem Anbieter reduziert wird. Manche Anbieter verzichten lieber auf die Teilnahme an bestimmten Versicherungsnetzen, um ihre eigenen Tarife berechnen zu können. Dies bedeutet in der Regel einen Rückgang der Patientenmärkte, da Versicherungsnetze aufgebaut werden, um die Mitglieder finanziell zu motivieren, zu Netzanbietern zu gehen. Netzanbieter sollten Patienten den vertraglichen Anpassungsbetrag nicht in Rechnung stellen, nur für Vertragsselbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen sowie ungedeckte Leistungsbeträge.