CVS Caremark kürzt den Versicherungsschutz für Zepbound-Medikament zur Gewichtsreduktion

CVS Caremark, einer der drei größten Apotheken-Benefit-Manager (PBM) in den USA, hat die Deckung für Eli Lillys beliebtes Abnehmmedikament Zepbound eingestellt und macht Medikamente wie dieses dafür verantwortlich, dass sie die Gesamtkosten der Krankenversicherung in die Höhe treiben. 

GLP-1-Produkte, die ursprünglich zur Behandlung von Typ-2-Diabetes entwickelt wurden, jetzt aber unter Markennamen wie Wegovy und Zepbound von der FDA speziell für Fettleibigkeit zugelassen sind, tragen „erheblich zu den Gesamtkosten des Plans bei“, sagte CVS-Sprecher Phillip Blando gegenüber FOX Business. Laut Blando wird die Aufhebung der Abdeckung des Medikaments für Kunden, die sich dafür entscheiden, diese Medikamente zur Gewichtsabnahme zu übernehmen, im Jahresvergleich zu geschätzten Einsparungen von 10 bis 15 % im Bereich der Medikamente gegen Fettleibigkeit führen. 

Zepbound, der Markenname für Eli Lillys Tirzepatid, wurde 2023 von der FDA für die chronische Gewichtskontrolle bei Erwachsenen mit Fettleibigkeit oder Übergewicht mit gewichtsbedingten medizinischen Problemen zugelassen. Tirzepatid war bereits zur Behandlung von Typ-2-Diabetes zugelassen und wurde unter dem Markennamen Mounjaro verkauft. 

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Am Freitag, den 7. Februar 2014, wird vor einem Geschäft der CVS Caremark Corp. in Dallas, Texas, USA, ein Schild mit der Aufschrift „Drive-Thru Pharmacy“ angebracht. (Ben Torres/Bloomberg über Getty Images / Getty Images)

Zepbound wurde weithin als bahnbrechend im Kampf gegen Fettleibigkeit angesehen, nachdem Teilnehmer einer Spätstudie bis zu einem Viertel ihres Körpergewichts verloren hatten – was es wirksamer als Wegovy machte.

Blando sagte, dass die „ungeheuer hohen Listenpreise“ der Arzneimittelhersteller für GLP-1-Produkte „das größte Hindernis für den Patientenzugang“ seien.

„Viele Kostenträger, darunter Medicare und zahlreiche staatliche Leistungspläne, haben es aufgrund der unhaltbar hohen Preise der Markenpharmazeutika abgelehnt, GLP-1 zur Gewichtsabnahme zu übernehmen“, sagte er. 

Es wird jedoch weiterhin Ausnahmen geben, wenn das Medikament als „medizinisch notwendig“ angesehen wird. Diese Ausnahme wird laut Blando „von Fall zu Fall“ überprüft.

CVS Caremark ist eine Tochtergesellschaft der CVS Health Corp., zu der auch CVS Pharmacy gehört. Als Apotheken-Benefit-Manager fungiert CVS Caremark im Wesentlichen als Verhandlungsführer zwischen Apotheken, Versicherern und Arzneimittelherstellern innerhalb der Lieferkette für verschreibungspflichtige Arzneimittel. PBMs verhandeln mit Arzneimittelherstellern und Apotheken, um zu entscheiden, wie viel Medikamente kosten, welche Medikamente die Menschen bekommen können und welche Apotheken Teil ihres Netzwerks sind. 

Fußgänger gehen am Dienstag, den 30. April 2013, an einem Geschäft der CVS Caremark Corp. in New York, USA, vorbei. CVS Caremark Corp. wird voraussichtlich am 1. Mai Gewinndaten veröffentlichen. Fotograf:Victor J. Blue/Bloomberg über Getty Images

Pharmakonzerne stehen PBMs kritisch gegenüber und sagen, ihre Rolle müsse sich ändern. Eli Lilly sagte zuvor gegenüber FOX Business, dass die einzige Möglichkeit, die Preise für US-Verbraucher zu senken, darin bestehe, „wenn die Zwischenhändler weniger für sich selbst nehmen“. 

Der Gastroenterologe und Adipositas-Medizinspezialist Dr. Christopher McGowan sagte gegenüber FOX Business, dass die Entscheidung von CVS Caremark, die Abdeckung des Medikaments einzustellen, „zutiefst störend für Patienten ist, die bereits stabil sind und mit dem Medikament gut zurechtkommen.“ 

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„Wir sehen jetzt, dass die Versicherungspolice das ärztliche Urteil außer Kraft setzt und Patienten dazu zwingt, auf eine Alternative umzusteigen, die zwar immer noch wirksam ist, aber in Vergleichsstudien gezeigt hat, dass sie weniger Gewichtsverlust verursacht als Zepbound“, sagte McGowan. 

McGowan betonte, dass GLP-1-Medikamente „in der Praxis nicht austauschbar sind, auch wenn sie auf dem Papier ähnlich erscheinen“. Er sagte, ein Medikamentenwechsel „in der Mitte der Reise kann hart erkämpfte Fortschritte zunichte machen.“

„Für viele ist dies nicht nur ein einfacher Ersatz. Es ist eine Änderung mit hohem Risiko, die sich auf die langfristigen Ergebnisse auswirken, eine Gewichtszunahme auslösen oder neue Nebenwirkungen mit sich bringen kann“, sagte McGowan. 

Dies gehe über CVS Caremark hinaus, so McGowan, der besorgt ist, dass die Entscheidung mit Zepbound „einen besorgniserregenden Trend unterstreicht“, bei dem „Finanzverträge zwischen Leistungsmanagern und Arzneimittelherstellern zunehmend klinische Entscheidungen beeinflussen“. 

Ein Zepbound-Injektionsstift von Eli Lilly &Co. wurde am Donnerstag, dem 28. März 2024, im New Yorker Stadtteil Brooklyn, USA, arrangiert. (Shelby Knowles/Bloomberg über Getty Images / Getty Images)

Dies bedeute, dass Patienten weniger Wahlmöglichkeiten hätten, nicht weil das, was für ihre Gesundheit am besten sei, sondern weil es hinter den Kulissen Rabattvereinbarungen gebe, fuhr er fort. 

„Bei der Behandlung von Adipositas kommt es auf Kontinuität an. Sobald ein Patient ein wirksames Medikament gefunden hat, sollte die Aufrechterhaltung dieses Erfolgs oberste Priorität haben“, sagte er. „Stattdessen sehen wir, dass der Fortschritt unterbrochen wird und Patienten gezwungen sind, Behandlungsänderungen vorzunehmen, die sie nie verlangt haben.“

Eli Lilly sagte gegenüber FOX Business, dass sich das Unternehmen dafür einsetzt, dass Patienten Zugang zu der Behandlung haben, die sie benötigen. 

„Obwohl nicht alle Caremark-Pläne von CVS betroffen sind, haben wir große Anstrengungen unternommen, proaktiv mit vielen der Patienten zu kommunizieren, die möglicherweise betroffen sind, und durch unsere Unterstützungsprogramme klare nächste Schritte bereitgestellt“, sagte Lilly in einer Erklärung und fügte hinzu, dass das Unternehmen Patienten dazu ermutigt, mit ihren Gesundheitsdienstleistern über Ausnahmen bei medizinischer Notwendigkeit oder alternative Versicherungswege zu sprechen. Es hat auch Ressourcen auf seiner Website hinzugefügt. 

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Für den Fall, dass Kunden den Versicherungsschutz verlieren, hat Eli Lilly den Zugang durch LillyDirects Self Pay Pharmacy Solutions erweitert, das Selbstzahlerprogramm des Unternehmens, das einige Drittanbieter in der Lieferkette entfernt und Patienten ohne Versicherungsschutz Medikamente zu einem Rabatt anbietet. 

Der Pharmariese sagte, ein Patient, dem Zepbound verschrieben wurde und der Zugang dazu benötigt, ohne seine Krankenversicherung in Anspruch nehmen zu müssen, könne Einzeldosisfläschchen für etwa 500 US-Dollar erhalten.